An die
Kreisverkehrswacht Bad Tölz / Wolfratshausen e.V.
Professor Lange Platz 1
Im Landratsamt

D-83646 Bad Tölz

Ich möchte mithelfen, die Verhältnisse im Straßenverkehr zu verbessern
und erkläre daher meinen Beitritt zur
Kreisverkehrswacht Bad Tölz / Wolfratshausen
Ab dem  __________________

Ich bin bereit einen Jahresbeitrag von € _________________ zu leisten,
mindestens aber den festgelegten Jahresmindestbeitrag von € 10,00.

Wenn ich die Mitgliedszeitung "Sicher und Mobil" der Verkehrswacht mit abonnieren möchte
beträgt der Jahresmitgliedsbeitrag mindestens € 20,00.

 Ich möchte aktives ()             oder passives ()      Mitglied werden
                                         Bitte ankreuzen !                                    Bitte ankreuzen !

Einzugsermächtigung

Ich              _______________________
                                          Name, Vorname

                   _______________________                _______________________
                                          Geburtstag                                                                    Beruf 

                   _______________________                _______________________
                                           Führerscheinklasse                                                    Tel. Nr. 

                   _______________________                _______________________
                                          Straße, Hausnummer                                                 Plz. / Wohnort

 

erkläre mich bis auf Widerruf damit einverstanden, dass der Jahresbeitrag für die Kreisverkehrswacht Bad Tölz / Wolfratshausen

in Höhe € _ _________________ von meinem Konto Nr. __________________

Bankleitzahl _________________ bei der ______________________________  eingezogen wird.

  ______________       __________________ 
              Ort, Datum                                           Unterschrift